Elektronische Patientenakte

Die elektronische Patientenakte (ePA) ist eine Anwendung der Telematikinfrastruktur (TI) und soll - als zentraler digitaler Speicherort - medizinisch relevante Gesundheitsdaten von Patienten verschiedenen Akteuren im Gesundheitswesen zugänglich machen. Sie ersetzt jedoch weder die Primärdokumentation des Arztes oder Psychotherapeuten im Praxisverwaltungssystem (PVS), noch die Kommunikation unter den Ärzten, Psychotherapeuten oder weiteren beteiligten Akteuren im Gesundheitswesen.

Die Entscheidung über die Nutzung der ePA und die Kontrolle über die enthaltenen Informationen liegt beim Patienten.

Gesetzlich Versicherte können die ePA bereits seit Anfang 2021 freiwillig nutzen. Hierzu müssen die gesetzlichen Krankenkassen ihren Versicherten eine kostenlose ePA anbieten und den Zugang zur Akte in Form einer App ermöglichen. Ärzte und Psychotherapeuten sind schon seit 2021 gesetzlich dazu verpflichtet, die erforderliche Ausstattung für den Zugriff auf die ePA in ihren Praxen vorzuhalten.

Mit dem Digital-Gesetz erhalten alle gesetzlich Versicherten ab 15. Januar 2025 die "ePA für alle", sofern sie nach vorheriger Information durch die Krankenkassen der Anlage nicht widersprechen ("Opt-Out-Regelung"). Gleichzeitig startet die Nutzung vorrangig in den TI-Modellregionen Hamburg und Franken sowie in Teilen Nordrhein-Westfalens. Voraussichtlich ab Mitte Februar 2025 soll die "ePA für alle" bundesweit genutzt werden.

Die "ePA für alle" ist eine Weiterentwicklung der aktuellen ePA.

EPA

Seit 2021 gültig

Technische Voraussetzungen

Anbindung an die TI mit einem aktuellen Konnektor
ePA-Modul im PVS (Für die "ePA für alle" benötigen Praxen das PVS-Update Stufe 3.0.)

Ansprechpartner für weitere Informationen ist der IT-Servicepartner oder TI-Anbieter (falls abweichend vom IT-Servicepartner).

ePA-Nachweis

Folgende technische Voraussetzungen müssen derzeit im Rahmen der Abrechnung nachgewiesen
werden:

Erfolgtes ePA-Update des Konnektors (Produktversion des Konnektors beginnt mit der Zahl 4 oder höher)
Das im PVS integrierte ePA-Softwaremodul (ePA-Stufe 1- oder ePA-Stufe 2-fähig)

Die Nachweise sind zwingende Voraussetzung zur Vermeidung einer Honorarkürzung, die die KVB gesetzlich umsetzen muss. Praxen können bei der Erzeugung ihrer Abrechnungsdatei selbst überprüfen, ob beide Voraussetzungen erfüllt sind.

Das KBV-Prüfmodul, das bei der Erstellung einer Abrechnung im PVS zum Einsatz kommt, wurde um einen Hinweistext im Prüfprotokoll ergänzt. Der Hinweis zur Feldkennung "KVDT-F0224" gibt Auskunft darüber, ob diese technischen Komponenten laut Abrechnungsdatei in der jeweiligen Betriebsstätte vorhanden sind.

Screenshot: KVB

ePA-Voraussetzungen erfüllt

Screenshot: KVB

ePA-Voraussetzungen nicht erfüllt

Hinweis: Sollte gemäß KBV-Prüfprotokoll ein oder sogar beide Nachweise fehlen, obwohl die genannten ePA-Voraussetzungen in der Praxis geschaffen wurden, sollte umgehend der IT-Servicepartner/TI-Anbieter kontaktiert werden.

Vergütung

Voraussetzung für die Abrechnung der GOP 01647 und 01648 ist, dass in der elektronischen Patientenakte des jeweiligen Patienten Daten gespeichert werden.

GOP 01647 (Zusatzpauschale ePA-Unterstützungsleistung)

15 Punkte
beinhaltet insbesondere die Erfassung und/oder Verarbeitung und/oder Speicherung medizinischer Daten aus dem aktuellen Behandlungskontext in der ePA
wird als Zusatzpauschale zu den Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen sowie den Leistungen des Abschnitts 1.7 (ausgenommen in-vitro-diagnostische Leistungen) gezahlt
einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig
nicht berechnungsfähig, wenn im selben Behandlungsfall die Pauschale für die sektorenübergreifende Erstbefüllung (GOP 01648) abgerechnet wird

GOP 01431 (Zusatzpauschale ePA zu den Gebührenordnungspositionen 01430, 01435 und 01820)

3 Punkte
umfasst Versorgungsszenarien mit ärztlichen Tätigkeiten im Zusammenhang mit der ePA, in denen keine Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale berechnet wird
wird als Zusatzpauschale zu den GOPen 01430 (Verwaltungskomplex), 01435 (Haus-/Fachärztliche Bereitschaftspauschale) und 01820 (Rezepte, Überweisungen, Befundübermittlung) für ärztliche Tätigkeiten im Zusammenhang mit der ePA gezahlt
maximal viermal im Arztfall berechnungsfähig
mit Ausnahme der GOPen 01430, 01435 und 01820 im Arztfall nicht neben anderen Gebührenordnungspositionen und nicht mehrfach an demselben Tag berechnungsfähig

GOP 01648 (Sektorenübergreifende Erstbefüllung einer ePA)

GOP zunächst gültig bis 14. Januar 2025
89 Punkte
Eine sektorenübergreifende Erstbefüllung liegt vor, wenn noch keine Inhalte von einem Vertragsarzt, einem im Krankenhaus tätigen Arzt oder Psychotherapeuten oder einem Zahnarzt in die ePA des Versicherten eingestellt worden sind. Eine Erstbefüllung kann auch vorliegen, wenn der Versicherte selbst bereits eigene Inhalte in die ePA eingestellt hat. Um eine Doppelabrechnung durch mehrere Ärzte zu vermeiden, empfehlen wir daher, sich vor der Erstbefüllung der ePA möglichst beim Versicherten zu erkundigen, ob bereits Einträge vorgenommen wurden.
Mit der Erstbefüllung sind keine vertragsärztlichen Beratungspflichten der Versicherten zur Funktionalität oder Nutzung der ePA verbunden.
kann nur einmal pro Versicherten berechnet werden, wurden bereits Einträge in der ePA vorgenommen, ist die GOP 01648 nicht berechnungsfähig
im Behandlungsfall nicht neben der "Zusatzpauschale ePA-Unterstützungsleistung" nach GOP 01647 berechnungsfähig
Details sind in der ePA-Erstbefüllungsvereinbarung geregelt.

"ePA-für alle"-Vergütung ab Januar 2025

Die KBV hat einen Entwurf erarbeitet, wie die Vergütung aufgrund der vielfältigen Änderungen und dem damit einhergehenden Aufwand angepasst werden könnte. Hierzu wird derzeit noch auf Bundesebene verhandelt.

EPA für alle

Ab 15. Januar 2025

Zugriff

Im Behandlungskontext, der durch das Stecken der eGK nachgewiesen wird, erhalten Praxen automatisch 90 Tage Zugriff auf die gesamte ePA des Patienten. Dies gilt, sofern dieser eine "ePA für alle" hat und keine individuellen Einstellungen (siehe "Widerspruch des Patienten") getroffen hat.

Befüllungspflichten

1. Folgende Daten müssen von Ärzten und Psychotherapeuten in die ePA eingestellt werden:

Laborbefunde
Befunddaten aus bildgebender Diagnostik
Befundberichte aus invasiven oder chirurgischen sowie aus nicht-invasiven oder konservativen Maßnahmen
Arztbriefe
Zu einem späteren Zeitpunkt sollen Daten zum digital gestützten Medikationsprozess folgen.

Die Befüllungspflicht gilt, sofern die Daten im Rahmen der konkreten aktuellen Behandlung durch den Arzt oder Psychotherapeuten erhoben und elektronisch verarbeitet wurden und der Patient dem Zugriff auf die Daten in der ePA durch den Arzt oder Psychotherapeuten nicht widersprochen hat.

Die genannten Daten können auch aus vorangegangenen Behandlungen durch Ärzte und Psychotherapeuten in die ePA eingestellt werden, sofern es aus ihrer Sicht für die Versorgung des Patienten erforderlich ist. Hierzu sind Ärzte und Psychotherapeuten jedoch nicht verpflichtet.

2. Folgende Daten müssen auf Verlangen des Patienten durch Ärzte und Psychotherapeuten in die ePA eingestellt werden (ggf. technisch zu Beginn noch nicht in allen Fällen möglich):

Daten zu Befunden, Diagnosen, durchgeführten und geplanten Therapiemaßnahmen, Früherkennungsuntersuchungen, Behandlungsberichten und sonstige untersuchungs- und behandlungsbezogene medizinische Informationen
Daten zur elektronischen Patientenkurzakte (ePKA)
Daten zur pflegerischen Versorgung
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen
Daten aus DMP-Programmen
Daten zu Heilbehandlungen und Rehabilitation
Daten zu Erklärungen zur Organ- und Gewebespende

Die Befüllungspflicht gilt, soweit diese Daten in der konkreten aktuellen Behandlung durch den Arzt oder Psychotherapeuten erhoben und elektronisch verarbeitet wurden und der Patient in die Übermittlung und Speicherung dieser Daten eingewilligt hat.

Informations- und Dokumentationspflichten

Der Patient muss darüber informiert werden, welche Daten in die ePA übertragen und gespeichert werden. Ein daraufhin erklärter Widerspruch des Patienten ist nachprüfbar zu dokumentieren.
Für die Übermittlung und Speicherung von Ergebnissen genetischer Untersuchungen oder Analysen im Sinne des Gendiagnostikgesetzes ist eine ausdrückliche und schriftlich oder in elektronischer Form vorliegende Einwilligung des Patienten notwendig.
Bei Daten, deren Bekanntwerden Anlass zu Diskriminierung oder Stigmatisierung geben kann, muss der Patient auf das Recht zum Widerspruch gegen Übermittlung und Speicherung in die ePA sowie auf die Möglichkeit, die Verarbeitung dieser Daten zu beschränken, hingewiesen werden. Ein daraufhin erklärter Widerspruch ist nachprüfbar zu dokumentieren.
Ärzte und Psychotherapeuten müssen Patienten auf den Anspruch zur Befüllung der ePA mit weiteren Daten hinweisen (mit Ausnahme der elektronischen Abschrift der Patientenakte). Die erteilte Einwilligung des Patienten hierzu ist nachprüfbar zu dokumentieren.

Für die Patienteninformation können vorgefertigte Vordrucke in Form von Flyern und Aushängen eingesetzt werden, die abhängig vom jeweiligen Einzelfall gegebenenfalls mit dem persönlichen Gespräch verbunden werden. Die KBV hat hierfür einen Patientenaushang bereitgestellt.

Bei besonderen Informations- und Hinweispflichten bei hochsensiblen Gesundheitsdaten sind die ausdrücklichen Hinweispflichten und Formvorgaben (schriftliche/elektronische Einwilligung) stets zu beachten (s.o.). Zwar können auch in diesen Fällen Vordrucke verwendet werden, aber stets in Kombination mit dem persönlichen Gespräch.

Widerspruch des Patienten

Da die ePA als versichertengeführte Akte konzipiert ist, stehen dem Patienten verschiedene Widerspruchs- und Einstellungsmöglichkeiten zur Verfügung, hierzu zählen:

Widerspruch gegen die Bereitstellung der ePA an sich
Widerspruch gegen den Zugriff einer Praxis auf die gesamte ePA
Widerspruch gegen bestimmte Anwendungsfälle der ePA (bisher die elektronische Medikationsliste)
Widerspruch gegen das Einstellen von Dokumenten vor Ort in der Praxis
Anpassung der Dauer der Zugriffsbefugnis der Praxis auf die ePA
Verbergen von Dokumenten oder Anwendungsfällen der ePA (also nur noch für Patienten sichtbar)
Löschen einzelner Dokumente der ePA

In Folge stehen je nach Widerspruch oder vorgenommenen Einstellungen die ePA an sich oder bestimmte Dokumente, Dateien oder Anwendungsfälle für den Arzt oder Psychotherapeuten zur Befüllung oder Nutzung nicht zur Verfügung.

Infoveranstaltungen

Online-Veranstaltungen der KVB