Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB)Ausdruck vom 18.11.2024 13:36 Uhr
Spezielle sektorengleiche Vergütung
Mit der bundesweiten Einführung der speziellen sektorengleichen Vergütung sollen ambulant durchführbare Operationen gefördert und Krankenhausstrukturen entlastet werden. Für eine Auswahl von Leistungen, die bislang überwiegend stationär durchgeführt werden, erfolgt eine spezielle sektorengleiche Vergütung.
Die Leistungen werden über eine Fallpauschale, sogenannte Hybrid-DRG, vergütet – unabhängig davon, ob sie ambulant oder stationär erbracht werden. Die Fallpauschale umfasst alle im Rahmen eines Falles erbrachten Leistungen aller am Eingriff beteiligter Ärzte (inkl. Sachkosten). Die entsprechenden Leistungen wurden aus dem Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen gemäß § 115b SGB V im Krankenhaus (AOP-Katalog) ausgewählt.
Am 1. Januar 2024 ist dazu die "Verordnung zu einer speziellen sektorengleichen Vergütung (HYBRID-DRG-V)" in Kraft getreten.
Beauftragung der KVB mit der Abrechnung
Die KVB kann ab sofort mit der Abrechnung von Hybrid-DRG beauftragt werden.
So einfach funktioniert die Beauftragung:
- Vertrag (Beauftragungsvereinbarung) in zweifacher Ausfertigung mit aktuellem Datum und Unterschrift versehen
- Beide Vertragsexemplare an die KVB postalisch versenden:
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns
CoC Qualitätssicherung
Hybrid-DRG
Elsenheimerstraße 39
80687 München
- Beauftragungsbestätigung durch die KVB erhalten
- Hybrid-DRG über "Meine KVB" abrechnen (ab 2025)
Abrechnung ab 2025
Ab 1. Januar 2025 bietet Ihnen die KVB zur Erfassung und Abrechnung Ihrer Hybrid-DRG einen neuen Abrechnungsweg über das Mitgliederportal "Meine KVB" an.
Hybrid-DRG-Leistungen können künftig mit der Funktion "Hybrid-DRG abrechnen" in "Meine KVB" einfach und schnell zur Abrechnung eingereicht werden. Dort wird bereits ein zertifizierter DRG-Grouper integriert sein, der zur Eingabe der Abrechnungsdaten kostenlos verwendet werden kann.
Neu ist auch, dass die Abrechnung der Leistungen gegenüber den Krankenkassen alle zwei Wochen erfolgt.
Mit der KVB profitieren Sie von vielen Vorteilen:
- Kompetenz: Langjährige Erfahrung als zuverlässiger, nicht gewinnorientierter Abrechnungspartner gegenüber allen Krankenkassen
- Flexibilität: Quartalsunabhängige Abrechnung und Auszahlung
- Service: Klärung offener Rechnungen mit den Krankenkassen
- Komfort: Im Laufe des 1. Quartals 2025 wird eine Option zur Einreichung von KVDT-Dateien (speziell für Hybrid-DRG-Leistungen) in der neuen Funktion "Hybrid-DRG abrechnen" in "Meine KVB" bereitgestellt.
Aktueller Stand
Die Verordnung des BMG sieht einen Startkatalog zum 1. Januar 2024 vor, in dem 244 OPS-Codes definiert sind, die auf folgende fünf Leistungsbereiche aufgeteilt werden:
- Bestimmte Hernieneingriffe
- Entfernung von Harnleitersteinen
- Ovariektomien
- Arthrodesen der Zehengelenke
- Exzision eines Sinus pilonidalis
Die anhand der OPS-Codes definierten Leistungen werden mit einer Hybrid-DRG vergütet. Die Verordnung des BMG umfasst zwölf Hybrid-DRG, die seit 1. Januar 2024 angesetzt werden und deren Höhe der Vergütung definiert ist (Anlage 2 der Verordnung des BMG).
Bitte beachten Sie hierzu die KVB-Serviceschreiben in Ihrem Nachrichtencenter in "Meine KVB".
Erweiterung des Leistungskatalogs
Der GKV-Spitzenverband, die DKG und die KBV haben sich drauf geeinigt, den Hybrid-DRG-Katalog für das Jahr 2025 um ca. 100 weitere Eingriffe aus sieben Leistungsbereichen zu erweitern.
- Endoskopische Eingriffe an der Galle, Leber und Pankreas
- Proktologische Eingriffe an Analfisteln
- Eingriffe an Hoden und Nebenhoden
- Brusterhaltende Eingriffe der Mammachirurgie
- Osteosynthetische Versorgung von Klavikulafrakturen
- Erweiterung der bereits bestehenden Leistungen aus dem Bereich der Hernienchirurgie
- Operationen am Sinus pilonidalis
Die Höhe der Fallpauschalen für 2025 steht noch nicht fest. Die Vertragspartner wollen sie bis zum 30. September, spätestens jedoch bis zum 31. Dezember, vereinbaren.
Abrechnung in 2024
Der GKV-Spitzenverband und die KBV haben sich auf Vorgaben zur Abrechnung von Hybrid-DRGs verständigt. Die KVen bedienen damit den einzigen vereinbarten Abrechnungsweg. So wird sichergestellt, dass abgerechnete Leistungen von den Krankenkassen akzeptiert werden.
- Die KVB bietet die Abrechnung der Hybrid-DRGs als kompetenter und verlässlicher Servicepartner ab sofort an.
- Für Leistungen, die im Kalenderjahr 2024 erbracht werden, erfolgt die Abrechnung der Hybrid-DRGs übergangsweise über sogenannte Pseudo-Gebührenordnungspositionen (Pseudo-GOPen) mit der Quartalsabrechnung.
- Eine Übersicht über die Pseudo-GOPen stehen unter "Abrechnung Ihrer Hybrid-DRG" in einem Merkblatt.
- Für jede Hybrid-DRG ist die ihr zugeordnete Pseudo-GOP 83001–83012 (siehe Anlage) auf einem separaten Abrechnungsschein anzusetzen (Feldkennung 5001). Hierfür müssen Sie für das 1. Quartal 2024 die in der Anlage aufgeführten Pseudo-GOPen für Ihre Abrechnungsbereiche im Praxisverwaltungssystem selbst anpassen. Die Pseudo-GOPen stehen mit dem Update für das 2. Quartal 2024 in den Praxisverwaltungssystemen bereit.
- Tragen Sie dazu die jeweiligen OPS-Codes ein (Feldkennung 5035).
- Im Diagnosefeld (Feldkennung 6001 bis 6008 und ggf. 3673 bis 3677) sind ausschließlich Haupt- und Nebendiagnosen anzugeben.
- Zusätzlich muss die Hauptdiagnose (ICD-Code) in der Feldkennung 5009 (freier Begründungstext) für jede Pseudo-GOP eingetragen werden.
- Bitte beachten: Es ist für den Eintrag in der Feldkennung 5009 zwingend erforderlich, dass Sie folgendes Format anwenden: #H_ICD-SCHLÜSSEL# (Beispiel: #H_K40.00#). Die Angabe einer Diagnosesicherheit darf in dieser Feldkennung nicht erfolgen.
- Ihre Abrechnung reichen Sie zusammen mit den Leistungen aus der Regelversorgung weiterhin quartalsweise ein.
Bitte beachten Sie: Die Hybrid-DRG umfasst alle im Rahmen eines Falles erbrachten Leistungen (inkl. Sachkosten) und kann nur von einem beteiligten Arzt abgerechnet werden. Stimmen Sie sich daher bitte unter den beteiligten Ärzten ab, wer die Abrechnung vornimmt, und treffen Sie eine interne Regelung zur Aufteilung des Honorars.
- Die Abrechnung von Hybrid-DRG gegenüber besonderen/sonstigen Kostenträgern ist derzeit noch in Klärung.
Übergangsregelung
Rückwirkend seit 1. Januar können Vertrags- und Fachärzte prä- und postoperative Leistungen in Zusammenhang mit ambulanten Operationen nach §115f SGB V über den EBM abrechnen. Diese Regelung ist vorerst auf ein Jahr beschränkt.
Vor Eingriffen nach der Hybrid-DRG-Verordnung kann wie bei ambulanten Operationen die OP-Vorbereitung von Hausärzten und Kinder- und Jugendmedizinern durchgeführt und abgerechnet werden. Voraussetzung ist jedoch, dass die präoperativen Leistungen nicht in der gleichen Einrichtung erbracht werden, in der die Operation erfolgt.
Für die postoperative Behandlung kann eine der GOPen des Abschnitts 31.4 EBM abgerechnet werden. Welche GOP zu wählen ist, ist abhängig von dem OPS-Code der jeweiligen Leistung (Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung) sowie dessen Zuordnung gemäß Anhang 2 des EBM.
I. Operationen mit OPS-Code im EBM-Anhang
Bei Operationen, deren OPS-Codes im Anhang 2 des EBM aufgeführt sind, kann die postoperative Behandlung vom Operateur oder auf Überweisung des Operateurs über die im Anhang 2 EBM dem OPS-Code des (Haupt-) Eingriffs zugeordnete GOP abgerechnet werden.
Abrechnungsbeispiel: OP nach § 115f SGB V
- OPS-Code 5-530.03L
- Verschluss einer Hernia inguinalis: Offen chirurgisch, ohne plastischen Bruchpfortenverschluss: Ohne weitere Maßnahmen, links
- Postoperativer Behandlungskomplex gemäß Abschnitt 31.4 EBM
- durch den Operateur: GOP 31609
- oder auf Überweisung des Operateurs
- durch einen Facharzt: GOP 31608
- durch einen Hausarzt oder Kinder- und Jugendmediziner: GOP 31600
II. Eingriffe ohne OPS-Code im EBM-Anhang
Nach Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung können auch Operationen abgerechnet werden, die nicht im Anhang 2 des EBM aufgeführt sind. Für diese Eingriffe erfolgt die Abrechnung der postoperativen Behandlung - abhängig vom jeweiligen Nachbehandler – immer über die GOPen 31600, 31610 oder 31611. Zusätzlich zu dem zutreffenden postoperativen Behandlungskomplex ist ab dem 2. Quartal 2024* bei nicht in Anhang 2 des EBM gelisteten Operationen der Hybrid-DRG-Verordnung die Kennzeichnungs-GOP 88110 in der Abrechnung anzugeben (KVDT-Feld 5001).
* Im 1. Quartal 2024 kann wegen der kurzfristigen und rückwirkenden Beschlussfassung auf die Kennzeichnung mit GOP 88110 verzichtet werden.
Für die Abrechnung der postoperativen Behandlung nach EBM gilt hier Folgendes:
- Durch den Operateur: GOP 31611 + GOP 88110
- oder auf Überweisung des Operateurs
- durch einen Facharzt: GOP 31610 + GOP 88110
- durch einen Hausarzt oder Kinder- und Jugendmediziner: GOP 31600 + GOP 88110
+++ Bitte beachten +++
Sofern Sie im Anschluss an einen Eingriff nach der Hybrid-DRG-Verordnung einen Patienten zur postoperativen Nachbehandlung an einen Hausarzt, Kinder- und Jugendmediziner oder an einen anderen Facharzt überweisen, geben Sie bitte auf dem Überweisungsschein die vom jeweiligen postoperativen Behandler abrechenbare GOP 31600 (Hausarzt / Kinder- und Jugendmediziner) oder 31610 (Facharzt) und zusätzlich die Kennzeichnungs-GOP 88110 bei nicht im Anhang 2 EBM aufgeführten OPS-codes an.
Die Abrechnung der postoperativen Behandlungskomplexe des Abschnitts 31.4 EBM ist auch möglich, wenn der Eingriff nach der Hybrid-DRG-Verordnung im Krankenhaus erfolgt ist. Wird die postoperative Behandlung von einem niedergelassenen Hausarzt, Kinder- und Jugendmediziner oder anderen Facharzt durchgeführt, benötigt der Patient in diesen Fällen keine Überweisung.
Für die Abrechnung von Hybrid-DRG ist der Einsatz einer sogenannten Gruppierungssoftware ("DRG-Grouper") erforderlich, die bisher bei der Krankenhausabrechnung angewandt wird. Eine Übersicht der DRG-Grouper, die vom InEK zertifiziert sind, finden Sie auf der Webseite des InEK.
Es ist sicherer, Vergütung von den Krankenkassen zu erhalten, wenn Sie die Leistungen als Hybrid-DRG und nicht über den EBM abrechnen.
Das BMG hält zwar grundsätzlich an seiner bisherigen Position fest, wonach eine alternative Abrechnung von Hybrid-DRG-fähigen Leistungen über den EBM nach dem Gesetzeswortlaut nicht eindeutig ausgeschlossen ist. Jedoch sieht das BMG nun im Ergebnis einer Auslegung des Gesetzes doch einen Abrechnungsausschluss von Hybrid-DRG-fähigen Leistungen über den EBM. Das Risiko eines nachfolgenden Rechtsstreits mit allen erheblichen Folgeproblemen bei Abrechnung über den EBM stuft die KVB hoch ein.
Enthaltene Leistungen:
- Operation sowie unmittelbar damit verbundene ärztliche Leistungen
- Anästhesie
- Sachkosten
- perioperatives Labor (einschließlich Pathologie)
- intraoperative und unmittelbar postoperative Röntgenleistungen
Nicht enthaltene Leistungen, die seperat abgerechnet werden können:
- präoperative Leistungen außerhalb der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird
- Leistungen zur Indikationsstellung und Abklärung des Narkoserisikos (z. B. Leistungen Abschnitt 31.1 EBM)
- in aller Regel nicht am OP-Tag, akute Behandlungsnotwendigkeit ausgenommen
- postoperative Nachsorge inklusive postoperative Behandlung (Abschnitt 31.4 EBM)
- Sprechstundenbedarf
Mehr Infos siehe oben unter "Prä- und postoperative Leistungen".
Bei Fragen zu "Hybrid-DRGs"
Mitgliederportal "Meine KVB"
Über das KVB-Mitgliederportal können Sie in Ihrer Praxis und von außerhalb verschiedene Online-Services der KVB nutzen.