Ambulante psychiatrische und psychotherapeutische Komplexversorgung

Die KJ-KSVPsych-Richtlinie richtet sich an Kinder und Jugendliche von der Geburt bis zum vollendeten 21. Lebensjahr mit einer schwerwiegenden psychischen Erkrankung.
 

Folgende Kriterien müssen erfüllt sein

Es liegt eine psychische Erkrankung vor:

• mindestens eine psychische Störung gemäß der ersten Achse des MAS aus dem V. Kapitel (F1-F6, F84, F9) oder F7x.1 des ICD-10-GM

Es liegen deutliche Einschränkungen in verschiedenen Funktions- und Lebensbereichen vor:

• mind. ein psychosozialer Umstand aus den neun Kategorien "assoziierte aktuelle abnormale psychosoziale Umstände" gemäß der fünften Achse des MAS

und

• mind. eine ernsthafte soziale Beeinträchtigung des psychosozialen Funktionsniveaus gemäß den Stufen vier bis acht auf der sechsten Achse des MAS

Es handelt sich um einen komplexen Behandlungsbedarf:

• zur Erreichung des Behandlungsziels (Heilung, Linderung oder Verhütung von Verschlimmerung) ist pro Quartal der Einsatz von mindestens zwei Maßnahmen der Krankenbehandlung durch Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer unterschiedlicher Berufsgruppen notwendig.

Teilnahmeberechtige Fachärzte

• Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie
• Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin, Nervenheilkunde, Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie mit mindestens zweijähriger Weiterbildung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie
• Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit mindestens zweijähriger Erfahrung in der Behandlung von schwer psychisch erkrankten Kindern und Jugendlichen
   

Teilnahmeberechtige Psychotherapeuten

• Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Fachpsychotherapeuten für Kinder und Jugendliche
• Psychologische Psychotherapeuten mit fachlicher Befähigung zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen
• Ärztliche Psychotherapeuten mit fachlicher Befähigung zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen

Für die Versorgung nach dieser Richtlinie wirken mind. drei Personen als Zentrales Team zusammen. Es besteht jeweils aus:

• einem Facharzt
• einem Psychotherapeuten
• sowie einer nichtärztlichen Koordinationsperson

Gemäß eines fachärztlichen und psychotherapeutischen Vier-Augen-Prinzips arbeiten die Leistungserbringer verbindlich zusammen. Die Intensität des Zusammenwirkens bestimmt sich dabei patientenindividuell.

Hinweis: Das Zentrale Team hat eine telefonische Erreichbarkeit an mindestens vier Tagen je Woche von jeweils 50 Minuten zu gewährleisten.

Das Erweiterte Team

Bei Bedarf kann das Zentrale Team erweitert werden. Somit können u.a. auch folgende Leistungserbringer/Akteure des SGB V sowie außerhalb des SGB V als "Erweitertes Team" in die Versorgung mit einbezogen werden.

Folgende Leistungserbringer des SGB V können einbezogen werden:

• Krankenhäuser gemäß § 108 SGB V mit einer Kinder- und Jugendpsychiatrischen Einrichtung und mit einer Psychiatrischen Institutsambulanz nach § 118 SGB V
• Leistungserbringer für Ergotherapie, Physiotherapie oder Stimm-, Sprech-, Sprach- oder Schlucktherapie (Zulassung nach § 124 SGB V)
• Leistungserbringer für psychiatrische häusliche Krankenpflege mit einer Zulassung nach § 132a SGB V
• Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin und
• im Rahmen der Transition: Leistungserbringer für Soziotherapie mit einer Zulassung nach § 132b SGB V

Eine Zusammenarbeit mit folgenden Akteuren außerhalb des SGB V wird angestrebt:

• Kinder- und Jugendpsychiatrische Dienste und, soweit vorhanden, Krisendienste
• Leistungserbringer der Eingliederungshilfe
• Leistungserbringer zur Teilhabe am Arbeitsleben
• Jugendämter
• Öffentlicher Gesundheitsdienst
• Einrichtungen der Jugendhilfe
• Bildungseinrichtungen wie Schulen und Kindertagessstätten
• Schulpsychologische Dienste und Beratungsstellen
• zugelassene vollstationäre und teilstationäre Pflegeeinrichtungen und ambulante Pflegedienste, die einen Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI abgeschlossen haben
• Psychosoziale Beratungsstellen und Suchtberatungsstellen
• Traumaambulanzen nach § 31 SGB XIV
• Selbsthilfeorganisationen für Menschen mit einer psychischen Erkrankung oder deren Angehörige
• Psychosoziale Einrichtungen zur psychotherapeutischen und psychiatrischen Versorgung von Geflüchteten
• Rehabilitationseinrichtungen nach § 111 SGB V mit Leistungsangeboten für Kinder und Jugendliche mit einer psychischen oder psychosomatischen Erkrankung

Der Bezugsarzt oder Bezugspsychotherapeut ist der zentrale Ansprechpartner des Patienten und Teil des Zentralen Teams. Er kann allen vier o.g. Fachgruppen angehören.

Aufgaben

• Verantwortung für die Koordination der Versorgung
• Erstellung, Überprüfung und Fortschreibung des Gesamtbehandlungsplan
• Delegation der Versorgung an eine nichtärztliche Person
• Kooperation und Abstimmung mit der oder den jeweils Beteiligten des Zentralen Teams und bei Bedarf des Erweiterten Teams
• Initiierung der patientenorientierten Fallbesprechungen

Bitte beachten:

• Die Übernahme der Bezugsfunktion erfolgt unabhängig vom Zulassungsumfang.
• Bei der Wahl des Bezugsarztes oder des Bezugspsychotherapeuten werden sowohl die Patienten alters- und entwicklungsentsprechend als auch die relevanten Bezugspersonen aus dem sozialen Umfeld einbezogen. Die Festlegung erfolgt im Anschluss an die Eingangssprechstunde. Ein Wechsel ist möglich.

Die Koordination der Versorgung des Patienten wird durch die nichtärztliche koordinierende Person übernommen. Hierzu gehören z. B. folgende Aufgaben:

• Unterstützt Patienten bei der Einhaltung des Behandlungsplans (Koordination der Versorgung)
• Vereinbarung von Terminen für die Patienten auf Basis des Gesamtbehandlungsplans
• Entlastet die beteiligten Gesundheitsberufe organisatorisch, etc.

Die Koordinationsaufgaben werden entsprechend den berufsrechtlichen Vorgaben und dem patientenindividuellen Bedarf durch die Bezugsarzt oder den Bezugspsychotherapeuten übertragen. Die Aufgaben der nichtärztlichen koordinierenden Person kann von folgenden Berufsgruppen durchgeführt werden:

• Ergotherapeuten (§ 124 SGB V)
• Leistungserbringer der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege (§ 132a SGB V)
• Soziotherapeuten (§ 132 b SGB V)
• Medizinische Fachangestellte
• Sozialarbeiter, Sozialpädagogen             
• Pflegefachpersonen
• Psychologen
• Heilpädagogen, Heilerziehungspfleger
• Nach § 124 Absatz 1 zugelassene Leistungserbringer für Stimm-, Sprech-, Sprach oder Schlucktherapie
• Leistungserbringer für Physiotherapie mit Zulassung nach § 124 SGB V

Bitte beachten: Voraussetzung ist eine fachspezifische Zusatzqualifikation, die Kenntnisse im Umgang mit psychischen Störungen bei Kindern und Jugendlichen belegt, oder eine zweijährige Berufserfahrung (inklusive Ausbildungszeiten) in der Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit psychischen Erkrankungen.

Zur Versorgung nach dieser Richtlinie bedarf es keiner Überweisung. Eine Empfehlung in die Versorgung kann durch einen Kinder- und Jugendarzt oder einen Psychotherapeuten erfolgen.

Zudem kann eine Empfehlung u.a. von folgenden Berufsgruppen ausgesprochen werden:

• Leistungserbringer innerhalb des SGB V (gemäß des Erweiterten Teams)
• Leistungserbringer der Eingliederungshilfe, Leistungserbringer zur Teilhabe am Arbeitsleben
• Jugendamt, Öffentlichen Gesundheitsdienst
• Sozialpsychiatrische Dienste

Nach Empfehlung erfolgt die Eingangssprechstunde durch ein teilnahmeberechtigtes Mitglied aus dem Zentralen Team. Diese soll in der Regel innerhalb von zehn Werktagen erfolgen.

Es wird geprüft, ob:

• die Voraussetzungen der KJ-KSVPsych-Richtlinie vorliegen,
• bereits eine Versorgung nach der Sozialpsychiatrie-Vereinbarung erfolgt. Ist dies der Fall, ist eine Behandlung gemäß KJ-KSVPsych-RL nicht möglich.

Psychische, somatische und soziale - soweit erforderlich interdisziplinär abzustimmende - ärztliche Diagnostik und Indikationsstellung, welche ebenfalls durch ein teilnahmeberechtigtes Mitglied des Zentralen Teams durchgeführt werden soll. Auf deren Grundlage wird ein Gesamtbehandlungsplan erstellt.

Basis der medizinischen und therapeutischen Befunde und wird durch den Bezugsarzt/-therapeut zu Beginn der Behandlung erstellt (Patienten alters- und entwicklungsindividuell). Er soll mindestens halbjährlich überprüft werden.

Der Gesamtbehandlungsplan enthält unter Einbezug der Fachkräfte aus dem Zentralen Team (bei Bedarf auch aus dem erweiterten Team) die Therapieziele sowie u.a. folgende Angaben:

• Bedarf an ärztlichen und psychotherapeutischen Maßnahmen sowie den Bedarf an Arzneimitteln, Heilmitteln, etc.
• Bedarf an weiterführender differentialdiagnostischer und somatischer Abklärung
• Behandlungsnotwendigkeit von somatischen Komorbiditäten
• die nichtärztlich koordinierende Person
• Kriseninterventionsplan

In regelmäßigen Abständen werden patientenorientierte Fallbesprechungen des Zentralen Teams durchgeführt (erstmals spätestens einen Monat nach der Eingangssprechstunde und darauffolgend mindestens einmal im Quartal).

Hinweis:

An mindestens einer der Fallbesprechungen im Quartal nehmen alle Beteiligten des Zentralen Teams teil. Bei Bedarf können die Beteiligten des Erweiterten Teams an den Fallbesprechungen teilnehmen.
 

Hilfekonferenzen

Bei Bedarf können sich Ärzte und Psychotherapeuten aus dem Zentralen Team mit Akteuren bzw. Leistungserbringern außerhalb des SGB V in Hilfekonferenzen austauschen.

Soweit eine weitere Versorgung erforderlich ist, ist eine nahtlose Überleitung für Jugendliche und junge Erwachsene in die Erwachsenenversorgung (Transition) geplant. Ziel dessen ist die Sicherstellung von Versorgungskontinuität und die Vermeidung von Versorgungsabbrüchen.

Die Transition soll frühzeitig vorbereitet und strukturiert im Gesamtbehandlungsplan festgelegt werden.

Sofern in der Region vorhanden, kann ein patientenübergreifender strukturierter Austausch mit den Netzverbünden der Erwachsenenversorgung nach der KSVPsych-RL, beispielsweise im Rahmen von Fallbesprechungen, stattfinden.