Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung

Grundvoraussetzung für eine ASV-Teilnahme ist die Zusammenarbeit in einem interdisziplinären Team. Es besteht aus einer Teamleitung, einem Kernteam und Ärzten, die hinzugezogen werden können. Aus welchen Fachgruppen sich das Team zusammensetzen muss, beziehungsweise welche Qualifikationen von den Teammitgliedern gefordert werden, regelt die jeweilige Anlage zur ASV-Richtlinie.

Alle zukünftigen Änderungen des Teams müssen dem erweiterten Landesausschuss angezeigt werden. Dabei gelten besondere Fristen: Verlässt ein Mitglied das Team, muss dies dem Ausschuss innerhalb von sieben Werktagen mitgeteilt und innerhalb von sechs Monaten Ersatz gefunden werden, sonst erlischt die Berechtigung. In der Zwischenzeit muss eine Vertretung einspringen.

Steht das Team, folgt die Anzeige zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung beim erweiterten Landesausschuss (eLA). Das Gremium aus Vertretern von Ärzteschaft, Krankenkassen und Krankenhäusern prüft, ob die Ärzte die Zugangsvoraussetzungen zur ASV erfüllen.

ASV-Teilnehmer benötigen neben der eLA-Genehmigung eine ASV-Teamnummer. Diese kennzeichnet eine ASV-Leistungen in der Abrechnung. Die ASV-Teamnummer wird bundesweit einheitlich durch die "ASV-Servicestelle" vergeben.

Für die Nummernausgabe benötigt die ASV-Servicestelle verschiedene Angaben über die Teammitglieder (Name, Fachgebiet und Praxisadresse). Diese Daten können online eingegeben oder per E-Mail an die ASV-Servicestelle übermittelt werden.

Vertragsärzte, die ihre ASV-Leistungen abrechnen möchten, benötigen ein Institutionskennzeichen (IK). Diese neunstellige Nummer ist ein eindeutiges Abrechnungsmerkmal und wird im Zahlungsverkehr angegeben.

Das IK muss bei der ASV-Servicestelle angegeben werden, wenn der Teamleiter die ASV-Teamnummer beantragt.

Sobald Sie eine Berechtigung zur Teilnahme an der ASV erhalten haben, können Sie mit der Behandlung beginnen. Die ASV-Richtlinie sieht vor, dass Sie Ihre Patienten bei einem ersten Kontakt mit der ASV über diesen neuen Versorgungsbereich informieren. Dazu zählt auch, das behandelnde interdisziplinäre Team und dessen Leistungsspektrum vorzustellen.

• Die Information des Patienten ist zu dokumentieren – Art und Weise ist nicht vorgegeben.
• Ist die Behandlung abgeschlossen, erhält der Patient eine schriftliche Information über die Ergebnisse sowie das weitere Vorgehen.
• Informieren Sie auch den Vertragsarzt, der Ihnen den Patienten überwiesen hat, über die Aufnahme sowie den Abschluss der ASV.

Jeder ASV-Teilnehmer ist verpflichtet, seine KV, Krankenkassen und die Krankenhausgesellschaft über Beginn und Ende seiner ASV-Tätigkeit zu informieren. Dabei sind alle Teammitglieder und der Tätigkeitsbereich in der ASV zu nennen. Außerdem sind Vertretungen (Urlaub, Krankheit etc.) ab einer Woche zu melden.

Bitte angeben

• Name und (Praxis-) Anschrift des ASV-Teilnehmers
• ASV-Teamnummer
• ASV-Erkrankungs- und Leistungsbereich
• Namentliche Benennung von Teamleitung und Mitgliedern des Kernteams, institutionelle oder namentliche Nennung von hinzuzuziehenden Fachärzten

Die Meldung an die KVB kann formlos per Fax oder E-Mail erfolgen

ela(at)kvb.de

089 57093-64993 (FAX)

Tipp: Für eine Abwesenheitsmeldung, einer Nachbenennung oder des Ausscheidens aus dem Team stehen auf der e-LA-Internetseite Formulare zur Verfügung.  Im "An"-Feld der Dokumente sind bereits die Adressen aller Institutionen, an die die Meldungen zu richten sind, hinterlegt. Sie müssen das Dokument nur einmal ausfüllen und die Adressen je über das Drop-Down-Feld auswählen, ausdrucken und unterschreiben.

Bitte beachten: Ein Vertreter muss nicht zwingend zum ASV-Team gehören. Die Vertretung muss aber die gleichen fachlichen Anforderungen und Qualifikationen erfüllen wie der zu vertretende ASV-Teilnehmer.

Eine ASV-Berechtigung können zugelassene Vertragsärzte und -psychotherapeuten, MVZ und sonstige ermächtigte Einrichtungen sowie persönlich Ermächtigte und nach Paragraf 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser erhalten, sofern sie die in der Richtlinie und ihren Anhängen definierten Anforderungen erfüllen.

Jeder einzelne Arzt im ASV-Team erhält dabei eine individuelle Berechtigung zur Teilnahme an der ASV. Hinzuziehende Fachärzte erbringen ihre Leistungen als ASV-Berechtigte entsprechend dem jeweiligen Behandlungsumfang auf Überweisung (Definitions- oder Indikationsauftrag).

Die Anforderungen, die an die ASV-Berechtigung gestellt werden, können auch mit Hilfe von Kooperationen erfüllt werden, die vertraglich geregelt sein müssen. Sie können somit grundsätzlich entweder unter einem Dach (Krankenhäuser, MVZ) oder auf der Basis vernetzter Strukturen beispielsweise zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern untereinander oder jeweils miteinander erfüllt werden.

Wie diese Anforderungen und die geforderte Teamzusammensetzung konkret je Krankheitsbild aussehen, definiert der G-BA in den indikationsspezifischen Anlagen zur ASV-Richtlinie.

Wesentlicher Baustein der ASV ist die Zusammenarbeit im interdisziplinären Team. Für die Behandlung der meisten ASV-Erkrankungen ist sie verpflichtend, sodass ASV-Patienten in der Regel durch ein interdisziplinäres Team behandelt werden. Dabei ist das Team in drei Ebenen organisiert.

1. Es wird pro ASV-Team eine Teamleitung geben, die die fachliche und organisatorische Koordination übernimmt.
2. Um die Teamleitung herum bildet sich ein Kernteam aus Fachärzten, die in der Regel benötigt werden, um eine bestimmte Erkrankung zu behandeln. Für die Erreichbarkeit dieser Teammitglieder gilt:
   1. Sie sollen gemeinsame Sprechstunden an mindestens einem Tag pro Woche am Tätigkeitsort der Teamleitung anbieten (Ausnahme: Aufbereitung und Untersuchung von bei Patienten entnommenem Untersuchungsmaterial).
3. Als dritte Ebene sind Fachärzte zu nennen, die nur bei medizinischer Notwendigkeit zeitnah hinzugezogen werden. Bei der Anzeige genügt eine auf die Institution bezogene Nennung der hinzuzuziehenden Fachärzte unter Angabe eines verantwortlichen Arztes.

Die sächlichen und organisatorischen Anforderungen werden in den Anlagen zur ASV-Richtlinie individuell für jede Erkrankung geregelt. Sofern das Bereithalten bestimmter Bereiche wie zum Beispiel Notfalllabor, Intensivstation oder bildgebende Diagnostik vorausgesetzt wird, kann dies mit einer vertraglich vereinbarten Kooperation erfolgen.

Für die Behandlung der ASV-Erkrankungen sieht der G-BA eine abschließende Definition des Behandlungsumfangs vor, der in den jeweiligen Anlagen geregelt wird. Krankenhäuser dürfen darüber hinaus fachärztliche Leistungen erbringen, sofern sie in unmittelbarem Zusammenhang mit einer Erkrankung nach Paragraf 116b SGB V stehen, in demselben Krankenhaus erbracht werden und dem Patienten eine gesonderte Überweisung in die vertragsärztliche Versorgung nicht zuzumuten ist.

Darüber hinaus gilt für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der Verbotsvorbehalt. Der G-BA wird allerdings eine Liste derjenigen Leistungen erstellen, die für die ASV geeignet und nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung sind.

Bei Erkrankungen mit besonderem Krankheitsverlauf gilt in der Regel eine gesicherte Diagnose als Voraussetzung für eine Überweisung in die ASV. Die Überweisung ist auf ein oder mehrere Quartale befristet.

Bei seltenen Erkrankungen wird in den Anlagen definiert, wann eine Überweisung erforderlich ist. In jedem Fall würde bei den seltenen Erkrankungen eine Verdachtsdiagnose genügen, um den Patienten in der ASV weiterzubehandeln.

Der G-BA schreibt außerdem vor, dass regelmäßig überprüft werden muss, ob die Indikation für eine Weiterbehandlung im Rahmen der ASV fortbesteht. Eine Überweisung ist nicht erforderlich bei der Zuweisung von Versicherten aus dem stationären Bereich bzw. für Patienten der im jeweiligen Indikationsgebiet ebenfalls tätigen vertragsärztlichen ASV-Berechtigten.

Durch eine geeignete Organisation und Infrastruktur ist Sorge zu tragen, dass eine Befund- und Behandlungsdokumentation vorliegt, die unter Wahrung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen zeitnah den Zugriff aller an der Behandlung beteiligten Fachärzte des Kernteams ermöglicht, zum Beispiel in Form einer am Ort der Teamleitung einzusehenden gemeinsamen Patientenakte.

Im Bereich der Onkologie hat der Gesetzgeber intersektorale Kooperationen verpflichtend vorgeschrieben. Diese werden als ASV-Kooperationen bezeichnet. Ein ASV-Arzt kann mehrere ASV-Kooperationen eingehen. Die Kooperation ist vertraglich zu regeln und gegenüber dem erweiterten Landesausschuss bei der Anzeige zur Teilnahme an der ASV nachzuweisen.

Gegenstand dieser Kooperationen soll die Abstimmung über die Eckpunkte der Versorgung, die Abstimmung über die Arbeitsteilung zwischen den ASV-Kooperationspartnern sowie die Verpflichtung zu mindestens zwei gemeinsamen qualitätsorientierten Konferenzen pro Jahr sein.

Spezielle Vordrucke für die ASV gibt es bislang nicht, mit Ausnahme des Rezepts für Arzneimittel. Ärzte nutzen für ASV-Patienten somit fast alle Formulare der vertragsärztlichen Versorgung.

Wichtig ist, dass der "ASV-Fall" gekennzeichnet wird. Ansonsten könnte es passieren, dass zum Beispiel eine Verordnung für ASV-Patienten fälschlicherweise den vertragsärztlichen Leistungen der Praxis zugeordnet wird und das Richtgrößenvolumen belastet.

Kennzeichnung als "ASV-Fall"

Die in der vertragsärztlichen Versorgung verwendeten Formulare kommen auch in der ASV zum Einsatz. Sie werden nur im sogenannten Personalienfeld durch eine entsprechende Kennzeichnung ergänzt:

• Im Feld "Betriebsstättennummer" wird im ASV-Fall statt der vertragsärztlichen Betriebsstättenummer die gültige Teamnummer des ASV-Teams eingetragen.
• Im Feld "Status", in dem der Versichertenstatus des Patienten codiert wird, trägt die ASV-Praxis an der letzten Stelle die Ziffer "1" ein.

Das Bedrucken der Formulare für Patienten, die im Rahmen der ASV versorgt werden, erfolgt durch die Praxisverwaltungssoftware (PVS). Vertragsärzte sollten bei ihrem PVS-Anbieter nachfragen, ob ihr PVS-System die ASV unterstützt.

Eigene Rezepte für die ASV

Einen Sonderfall gibt es bei den Verordnungen für Arzneimittel. Denn Vertragsärzte, die an der ASV teilnehmen, benötigen zwei Rezeptblöcke.

1. Für die reguläre vertragsärztliche Versorgung: Bei diesen Rezepten ist in der sogenannten Codierleiste die Betriebsstättennummer der Vertragsarztpraxis bei der Auslieferung durch die Druckerei bereits eingedruckt.
2. Für die ASV-Versorgung: Bei diesen Rezepten ist in der so genannten Codierleiste die Pseudoziffer "222222222" (9-mal die 2) bei der Auslieferung durch die Druckerei bereits eingedruckt.

Die neuen ASV-Rezepte können die Praxen über die regulären Bezugskanäle ihrer Rezepte beschaffen.

Tipp: Nutzen Sie für die Versorgung von ASV-Patienten ausschließlich die besonderen ASV-Rezepte mit "222222222" in der Codierleiste. Andernfalls besteht die Möglichkeit, dass Apotheken die Ausgabe von Medikamenten ablehnen. Zudem können, wenn die ASV-Rezepte nicht genutzt werden, die Verordnungen für ASV-Patienten fälschlicherweise dem Richtgrößenvolumen der Praxis zugeordnet werden. Sie würden dann bei der Richtgrößenprüfung für Arzneimittel berücksichtigt werden. Mit der Nutzung der ASV-Rezepte ist dies ausgeschlossen.

Keine Richtgrößen, aber Wirtschaftlichkeitsgebot

Verordnungen von Arzneimitteln, Heil- und Hilfsmitteln unterliegen im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Das heißt, die Verordnungen belasten nicht das Richtgrößenvolumen des verordnenden Arztes. Es gilt jedoch auch hier das Wirtschaftlichkeitsgebot (alle Leistungen sind ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten).

Die einfachste Art der ASV-Abrechnung für bayerische Vertragsärzte ist der gewohnt sichere und zuverlässige Weg über die KVB:

1. Der Arzt wählt in seiner Praxissoftware die ASV-Leistung aus, die er abrechnen will.
2. Zusätzlich gibt er die ASV-Teamnummer ein, damit die KVB die Leistung richtig zuordnen kann.
3. Die Abrechnung kann dann an die KVB übermittelt werden.

Das für die Abrechnung benötigte Institutionskennzeichen der KVB lautet: 208409727

Bitte beachten: Ärzte, die direkt mit der Krankenkasse ihres Patienten abrechnen möchten, müssen sich selbst ein Institutionskennzeichen besorgen.

Dafür zuständig:

Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen

Bitte registrieren Sie sich erst, sobald Sie Ihre ASV-Genehmigung vom erweiterten Landesausschuss erhalten haben und Ihre Eintragungen hinsichtlich des betreffenden ASV-Teams im ASV-Teamverzeichnis erfolgt sind.

Vertragsärzte und -psychotherapeuten benötigen keine neue Praxisverwaltungssoftware (PVS), um ASV-Leistungen über ihre KV abzurechnen. Alle zertifizierten PVS sind "ASV-tauglich" Sie müssen bei der KV-Abrechnung aber ihre ASV-Teamnummer angeben.
 
KV-Abrechnung mit der Teamnummer

Mit der ASV-Teamnummer können Vertragsärzte und -psychotherapeuten ihre Abrechnung über die KV problemlos durchführen. Ihre Eingabe ist wie eine Weichenstellung: Setzt der Vertragsarzt die Nummer zur Leistung hinzu, wird diese als ASV-Leistung markiert. Voraussetzung ist natürlich, dass die Leistung zum Appendix gehört, also eine ASV-Leistung ist.
 
Beispiel für die Tuberkulose

• Ein vertragsärztlicher Pneumologe, der zu einem ASV-Team gehört und einen ASV-Patienten behandelt hat, will die Atemgymnastik (Einzelbehandlung) als ASV-Leistung abrechnen.
• Er gibt bei seiner KV-Abrechnung nun neben der GOP 30410 zusätzlich seine ASV-Teamnummer ins PVS ein. Damit kennzeichnet er seine Leistung als ASV-Leistung.
• Tut er dies nicht, gilt seine Leistung bei der KV als vertragsärztlich erbrachte Leistung, denn die GOP 30410 steht sowohl im EBM und im ASV-Appendix.
• Allein durch Angabe der GOP rechnet er also keine ASV-Leistung ab.

Für die Abrechnung von KV-Mitgliedern außerhalb Bayerns hat die KVB die komfortable Plattform "KVB Extern" entwickelt. Über KVB Extern können Sie Abrechnungsdaten für Versorgungsformen außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung einreichen, sofern ein entsprechender Vertrag mit der KVB zur Wahrnehmung der Abrechnung besteht.

mehr Informationen zu KVB Extern

Im Appendix (Abschnitt 1) aufgeführte Leistungen, die bereits Bestandteil des EBM sind, werden zunächst zu den Preisen der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet.

Im Appendix (Abschnitt 2) aufgeführte Leistungen, die nicht Bestandteil des EBM sind, werden zunächst nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet.

Bis zur Übernahme der Leistungen in den EBM gelten folgende Regelungen:

• Für Laborleistungen gilt der 1-fache Gebührensatz. Technische Leistungen sind mit dem 1,2-fachen Satz bewertet, und für ärztliche Leistungen darf der 1,5-fache Satz angesetzt werden.
• ASV-Leistungen, die auch in der Onkologie-Vereinbarung enthalten sind (einschließlich palliativmedizinische Versorgung gemäß 86518), werden nach den regionalen Kostenpauschalen des Anhangs 2 der Onkologie-Vereinbarung (Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag Ärzte) vergütet.

Die beschriebene Vergütung erfolgt jeweils unmittelbar mit Inkrafttreten der erkrankungsspezifischen Anlagen zur ASV-Richtlinie und gilt bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung über eine eigenständige Vergütungssystematik nach § 116b Abs. 6 Satz 2 SGB V fort oder bis der ergänzte Bewertungsausschuss – ein Gremium mit Vertretern aus KBV, GKV-Spitzenverband und ergänzt um Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft – den EBM gemäß § 116b Abs. 6 Satz 9 SGB V angepasst hat (bis spätestens sechs Monate nach Inkrafttreten einer ASV-Indikation).

Der EBM wurde um ein neues Kapitel 50 im Bereich VII erweitert, das ausschließlich durch ASV-Teilnehmer abgerechnet werden kann.

Für die Indikation Tuberkulose gibt es im neuen EBM-Kapitel 50 z.B. bereits die zugehörigen Leistungen. Die Prüfung des Farbsinns wird über die Nr. 50100 (54 Punkte), die Molekularbiologische Schnellresistenztestung über die Nr. 50110 (779 Punkte) und die Weiterführende molekularbiologische Schnellresistenztestung über die Nr. 50111 (944 Punkte) abgerechnet.

Beispielsweise sind folgende Leistungen zur Behandlung gastrointestinaler Tumore und Tumore der Bauchhöhle Bestandteil des EBM:

• Zusatzpauschale für die Behandlung und/oder Betreuung eines Patienten mit einer gesicherten onkologischen Erkrankung bei laufender onkologischer Therapie – GOP 50200 (191 Punkte)
• Vorstellung eines Patienten in einer interdisziplinären Tumorkonferenz durch ein Mitglied des Kernteams – GOP 50210 (201 Punkte)

Die GOP 50200 wurde für Nuklearmediziner und Strahlentherapeuten in das Kapitel 50 aufgenommen, da diese im Rahmen der ASV ebenfalls die Koordination der Tumortherapie als Kernteam-Mitglieder übernehmen können. Dafür sieht der EBM bislang keine Gebührenordnungsposition vor. Für andere Fachgruppen wie z.B. Gastroenterologen, Chirurgen und Urologen sind die Zusatzpauschalen für die onkologische Behandlung und/oder Betreuung bereits im EBM enthalten (z.B. GOP 07345). Die GOP 50200 ersetzt künftig die Pseudoziffer 88501, die GOP 50210 die Pseudoziffer 88502.

Darüber hinaus gelten für das Kapitel 50 folgende indikations- bzw. abschnittsübergreifenden Regelungen:

• Onkologische Leistungen im Rahmen der ASV, die noch nicht im EBM abgebildet  sind und die der "Onkologie-Vereinbarung" entnommen sind (einschließlich der palliativmedizinischen Versorgung gemäß der Kostenpauschale 86518), sind bis zur Aufnahme in den EBM nach den regionalen Kostenpauschalen des Anhangs 2 der "Onkologie-Vereinbarung" berechnungsfähig.
• Die Kostenpauschalen sind im Laufe eines Kalendervierteljahres jeweils nur von einem Arzt des Kernteams berechnungsfähig, auch wenn mehrere Ärzte des Kernteams in die Behandlung eingebunden sind (z. B. bei Vertretung, im Notfall oder bei Mit- bzw. Weiterbehandlung). Das gilt nicht bei Vorliegen voneinander unabhängiger Tumorerkrankungen und bei deren gleichzeitiger Behandlung im Rahmen der Anlage 1 a) onkologische Erkrankungen. Dann können die Kostenpauschalen durch ein ASV-Team bzw. durch denselben Arzt in unterschiedlichen ASV-Teams erkrankungsspezifisch berechnet werden (mit Ausnahme der palliativmedizinischen Versorgung gemäß der Kostenpauschale 86518).
• Eine gleichzeitige Berechnung der (regionalen) Kostenpauschalen im Rahmen der ASV und der (regionalen) Onkologie-Vereinbarung bei demselben Patienten in demselben Kalendervierteljahr ist nicht möglich.
• Sofern die Kostenpauschale 86512 gemäß Anhang 2 der "Onkologie-Vereinbarung" bzw. die entsprechende Kostenpauschale der regionalen Onkologie-Vereinbarung im Rahmen der ASV berechnet wird, sind die Gebührenordnungspositionen 07345, 09345, 13435 (onkologische Zusatzpauschalen des EBM) und die GOP 50200 bei demselben Patienten in demselben Kalendervierteljahr nicht berechnungsfähig. Das entspricht den Regelungen der Onkologie-Vereinbarung.
• Des Weiteren gilt, dass die onkologischen Zusatzpauschalen nicht nebeneinander berechnungsfähig sind, d.h. bei der Behandlung desselben Patienten innerhalb eines Kalendervierteljahres ist nur die jeweilige Zusatzpauschale Onkologie (GOP 07345, 09345 oder 13435), die GOP 50200 oder die Kostenpauschale 86512 berechnungsfähig

In der ASV können fachgruppengleiche Ärzte in einem Behandlungsfall Leistungen auch mehrfach abrechnen. Sie erhalten dann allerdings einen Abschlag auf das Honorar. Das hat der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss beschlossen. Die Regelung gilt seit 1. Oktober 2015.
 
Damit steht fest, dass auch dann alle Leistungen vergütet werden, wenn Patienten in einem Quartal mehrere Ärzte derselben Fachgruppe eines ASV-Teams aufsuchen. Die Höhe des Abschlags von zehn beziehungsweise 15 Prozent richtet sich danach, ob es sich um eine Leistung handelt, die laut EBM nur einmal (z.B. Grundpauschale) oder mehrmals (z.B. abdominelle Sonografie) im Behandlungsfall abgerechnet werden darf.
 
Abschlagsregelung als Kompromiss

Mit diesem Kompromiss folgte der unparteiische Ausschussvorsitzende, Prof. Jürgen Wasem, zumindest teilweise den Forderungen von KBV und Deutscher Krankenhausgesellschaft.

Die KBV hatte verlangt, dass in der ASV jeder Arzt alle Leistungen in voller Höhe vergütet bekommt. Der GKV-Spitzenverband wollte erreichen, dass nur ein ASV-Arzt für eine Leistung Honorar erhält, auch wenn diese von mehreren Ärzten derselben Fachgruppe für einen Patienten erbracht und abgerechnet wird.

Die Abschlagsregelung wird unter anderem damit begründet, dass in der ASV die Behandlung in einem interdisziplinären Team im Vordergrund steht und Doppeluntersuchungen und -behandlungen vermieden werden sollen. Bereits in der ASV-Richtlinie würden zum Hervorheben des Teamgedankens z.B. regelmäßige Fallkonferenzen gefordert.

Definition des Behandlungsfalls

Der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss legte neben der Abschlagsregelung außerdem fest, wie der Behandlungsfall in der ASV definiert wird. Eine Anpassung der EBM-Definition war erforderlich, da an der ASV auch Krankenhäuser teilnehmen und sich die Behandlungsfalldefinition gemäß 3.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM auf die Behandlung durch dieselbe Arztpraxis bezieht.

Arztfall für Einzelpraxen

Für Vertragsärzte in Einzelpraxen sieht der Beschluss vor, dass der Behandlungsfall als Arztfall definiert wird. Er umfasst die Behandlung desselben Versicherten durch denselben Arzt in einem Kalendervierteljahr. Für die Abrechnung heißt das, dass die Ärzte alle ASV-Leistungen ihres Fachgebietes abrechnen können. Allerdings gilt hier die Abschlagsregelung, wenn mehr als ein ASV-Kernteammitglied derselben Fachgruppe dieselbe behandlungsfalldefinierte Leistung für einen Patienten abrechnet.

Fachgruppenfall für BAG, MVZ und Krankenhäuser

Für Krankenhäuser sowie Vertragsärzte in Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) und Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) wird der Behandlungsfall als Fachgruppenfall definiert. Das heißt: Sind dort mehrere Ärzte einer Fachgruppe im selben ASV-Kernteam tätig, kann immer nur einer die Leistung je Patient im Quartal abrechnen.

Krankenkassen nehmen Abschläge vor

ASV-berechtigte Ärzte rechnen ihre ASV-Leistungen wie gewohnt ab. Erst die Prüfung der Abrechnungen durch die Krankenkassen ergibt, ob gegebenenfalls ein Abschlag bei einer ASV-Leistung, die mehrfach durchgeführt und abgerechnet wurde, erfolgt. Die Krankenkassen haben die Aufgabe, dies zu prüfen, da nur ihnen alle Abrechnungsdaten eines ASV-Teams vorliegen.

Arzt- und Fachgruppenfall

1. Der Arztfall umfasst die Behandlung desselben Versicherten durch denselben Arzt in einem Quartal zu Lasten derselben Krankenkasse unabhängig von der Betriebs- oder Nebenbetriebsstätte. In der ASV gilt er für Vertragsärzte in Einzelpraxen.
2. Der Fachgruppenfall umfasst die ambulante spezialfachärztliche Behandlung desselben Versicherten in einem Quartal durch dieselbe Fachgruppe eines Krankenhauses, einer Berufsausübungsgemeinschaft oder eines MVZ – unabhängig vom behandelnden Arzt – zu Lasten derselben Krankenkasse. Dabei gelten als Fachgruppe die Facharzt-, Schwerpunkt- und Zusatzbezeichnungen nach der (Muster-) Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer.

Die Abschlagsregelungen im Detail

• Die Abschlagsregelung kommt zur Anwendung, wenn in einem ASV-Kernteam Ärzte derselben Fachgruppe dieselbe behandlungsfalldefinierte GOP in einem Behandlungsfall mehrmals abrechnen. Dabei ist es egal, ob die Ärzte in einer Einzelpraxis, einer BAG, einem MVZ oder im Krankenhaus arbeiten.
• EBM-Leistungen, die pro Patient nur einmal im Quartal abgerechnet werden dürfen, sind nur von einem Facharzt des ASV-Kernteams einmal zu 100 Prozent berechnungsfähig. Wird beispielsweise dieselbe Grundpauschale von mehreren ASV-Kernteammitgliedern derselben Fachgruppe abgerechnet, bekommen zwar alle Ärzte die Leistung vergütet. Die Krankenkassen nehmen dann aber einen Abschlag von der Punktzahl in Höhe von 15 Prozent vor.
• EBM-Leistungen, die pro Patient begrenzt mehrmals im Quartal durchgeführt und abgerechnet werden dürfen, zum Beispiel einige Leistungen der Diagnostik, werden so oft voll vergütet wie im EBM vorgegeben – zum Beispiel dreimal im Behandlungsfall. Wird die Maximalhäufigkeit überschritten, werden auch hier alle Leistungen vergütet, allerdings mit einem Abschlag von der Punktzahl in Höhe von zehn Prozent.

Mittel- bis langfristig soll eine eigene Vergütungssystematik für den Versorgungsbereich der ASV entwickelt werden, voraussichtlich in Form diagnosebezogener Pauschalen (so genannte ambulante DRGs). Die genaue Systematik wird von GKV-Spitzenverband, KBV und Deutscher Krankenhausgesellschaft noch festgelegt.

Die Bereinigung der MGV ist insbesondere in Paragraf 116b Abs. 6 S. 13-15 SGB V i.V.m. Paragraf 87a Abs. 5 S. 7 SGB V sowie dem Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 420. sowie Änderungen in der 684. und 700. Sitzung geregelt.

Hierbei wurde festgelegt, dass die MGV um diejenigen Leistungen zu bereinigen ist, die Bestandteil der ASV sind. Je Indikation wird durch den Bewertungsausschuss ein Betrag beschlossen, um den die MGV je teilnehmenden Versicherten zu mindern ist. Da die Bereinigung der MGV nicht zu Lasten des hausärztlichen Vergütungsanteils und der fachärztlichen Grundversorgung gehen darf, sehen die Regelungen zur Honorarverteilung vor, dass das Bereinigungsvolumen auf die Leistungs- und Fachgruppentöpfe, in denen die Leistungen ursprünglich enthalten waren, sowie auf das Budget des einzelnen ASV-Teilnehmers umgelegt wird.

Das bedeutet, dass die Obergrenze des Arztes, der an der ASV teilnimmt, unter Berücksichtigung der von den Krankenkassen gemeldeten ASV-Fälle bereinigt wird. Um eine Basis für eine sachgerechte Bereinigung zu gewährleisten, ist es wichtig, dass alle ASV-Fälle mit der Kennziffer 99116 gekennzeichnet werden (Feldkennung 5001). Durch die Kennzeichnung wird die Voraussetzung für eine mögliche neutrale Bereinigung geschaffen.

Für folgende Indikationen ist die Bereinigung bereits beendet, sodass keine Kennzeichnung mehr erfolgen muss:

• Tbc (2A0100)
• GI-Tumore (1A0100)
• Marfan-Syndrom (2K0100)
• Mukoviszidose (2B0100)
• pulmonale Hypertonie (2L0100)
• Rheuma Erwachsene (1B0100)
• Rheuma Kind (1B0101)
• gynäkologische Tumore (1A0200; 1A0201; 1A0202)
• rologische Tumore (1A0300)
• ausgewählte seltene Lebererkrankungen (2O0100)
• ab 2024-3 Hauttumore (1A0400)
• ab 2024-4 Hämophilie (2C0100)