Informationen über Heil- und Hilfsmittel

Es handelt sich um die Verordnung von Heilmitteln für schwerkranke Patienten. Diese Heilmittel werden meist für einen begrenzten Zeitraum, jedoch in einem intensiven Ausmaß benötigt. Ein spezielles Genehmigungsverfahren für besondere Verordnungsbedarfe ist nicht vorgesehen.

Hinweis: Die Kosten für diese Verordnungen werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aus dem Verordnungsvolumen des Vertragsarztes herausgerechnet.

Praxisbesonderheiten werden unter der Bezeichnung "besondere Verordnungsbedarfe" in Anhang 1 der bundesweiten Rahmenvorgaben für Wirtschaftlichkeitsprüfungen aufgeführt. Die Diagnosen des "langfristigen Heilmittelbedarfs" sind als Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie gelistet.

Zusammengefasst werden diese Diagnosen in einer Diagnoseliste (siehe unten).

Verordnungsmenge

Wird der besondere Verordnungsbedarf und der langfristige Heilmittelbedarf verordnet, können die Heilmittel auf einer Verordnung für einen Zeitraum von maximal 12 Wochen verordnet werden. Dabei ist die Verordnungsmenge so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen gewährleistet ist.

Gelistete Diagnosen

Bei welchen Erkrankungen vom Vorliegen eines langfristigen Heilmittelbedarfs auszugehen ist, definiert der G-BA in der Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie.

Für die Diagnosen des langfristigen Heilmittelbedarfs ist kein Antrags- bzw. Genehmigungsverfahren durchzuführen.

Nicht gelistete Diagnosen

Patienten mit einer schweren dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigung, die nicht in der Anlage 2 gelistet wird, können auch weiterhin gegenüber der Krankenkasse eine Feststellung beantragen, ob im Einzelfall ein langfristiger Heilmittelbedarf besteht und die medizinisch notwendigen Heilmittel langfristig genehmigt werden können. Dem Antrag fügt der Patient eine Kopie der gültigen und vollständig ausgefüllten Verordnung bei.

Voraussetzungen

• Eine Schwere und Langfristigkeit kann sich auch aus der Summe mehrerer einzelner funktioneller/struktureller Schädigungen und Beeinträchtigungen der individuellen Aktivitäten ergeben, die für sich allein die Kriterien nicht erfüllen, insgesamt betrachtet jedoch einen Therapiebedarf begründen, der hinsichtlich Dauer und Umfang auch bei Diagnosen gemäß Anlage 2 zu erwarten ist.
• Von einer Dauerhaftigkeit oder Langfristigkeit ist auszugehen, wenn ein Therapiebedarf mit Heilmitteln von mindestens einem Jahr nachgewiesen ist.

Hinweis: Verordnungen im Rahmen des langfristigen Heilmittelbedarfs unterliegen nicht den Wirtschaftlichkeitsprüfungen.

siehe Wirtschaftlichkeitsgebot (Wirtschaftlichkeitsprüfung)

Sie sind auch im Falle einer Hilfsmittelverordnung dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) verpflichtet. Ihre Patientinnen und Patienten sollten sich mit dem Rezept an ihre Krankenkasse wenden, denn dort werden ihnen Hilfsmittelanbieter genannt, die einen Versorgungsvertrag mit der jeweiligen Krankenkasse abgeschlossen haben. Wählen Patientinnen/Patienten Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen.

Das Hilfsmittelverzeichnis wird unter Berücksichtigung der relevanten gesetzlichen Vorschriften vom GKV-Spitzenverband erstellt und fortlaufend aktualisiert. Die am Markt erhältlichen Produkte werden entsprechend ihrer Einsatzgebiete verschiedenen Produktgruppen zugeordnet. In jeder Produktgruppe wird eine systematische Unterteilung in Anwendungsorte, Untergruppen und Produktarten vorgenommen. Einzelprodukte sind unter den Produktarten subsumiert. Hilfsmittel ähnlicher oder gleicher Funktion bzw. medizinischer Zweckbestimmung sind jeweils in einer Produktart subsumiert. Für jede Produktart ist ein Indikationsrahmen angegeben.

Grundsätzlich ist die Kostenübernahme für Hilfsmittel durch die GKV nur möglich, wenn die Produkte im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind. Zwar ist das Hilfsmittelverzeichnis nicht abschließend, allerdings entfaltet es eine marktsteuernde Wirkung. Für im Hilfsmittelverzeichnis nicht gelistete Hilfsmittel empfehlen wir mit der kostentragenden Krankenkasse vorab Kontakt aufzunehmen.

Für Verordnungen von Hilfsmitteln, die im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt werden, ist grundsätzlich kein Genehmigungsverfahren vorgesehen. Maßnahmen, die ggf. im Zusammenhang mit der Abgabe des Hilfsmittels notwendig werden könnten, wie z. B. einen Kostenvoranschlag an die Krankenkasse senden, werden durch die das Hilfsmittel abgebende Stelle erledigt.

Das Hilfsmittel ist so eindeutig wie möglich zu bezeichnen. Unter Nennung der Diagnose und des Datums ist insbesondere anzugeben:

• die Bezeichnung des Hilfsmittels nach Maßgabe des Hilfsmittelverzeichnisses (soweit dort aufgeführt)
• die Anzahl
• erforderlichenfalls Hinweise (z. B. über Zweckbestimmung, Art der Herstellung, Material, Abmessungen), die eine funktionsgerechte Anfertigung, Zurichtung oder Abänderung durch den Leistungserbringer gewährleisten
• erforderlichenfalls ergänzende Hinweise auf spezifische Bedarfe entsprechend der Gesamtbetrachtung nach § 6 Absatz 3 Satz 2 HilfsM-RL

Ggf. sind die notwendigen Angaben der Verordnung gesondert beizufügen. Werden Menschen mit mehrfachen Behinderungen mit Hilfsmitteln versorgt, besteht die Gefahr, dass das Hilfsmittel zwar grundsätzlich geeignet wäre, um einzelne spezifische Funktionsdefizite auszugleichen, dies aber nicht gelingt, weil zum Beispiel Handhabungsprobleme aufgrund einer weiteren Behinderung bestehen. In diesen Fällen ist es erforderlich, dass die Funktionalität des Hilfsmittels den individuellen Bedürfnissen des Patienten entspricht.

Sie haben die Möglichkeit das Hilfsmittel unter der Bezeichnung der Produktart (z. B. Kompressionswadenstrümpfe KKL II) oder der 7-stelligen Positionsnummer (z. B. 17.06.01.1) zu verordnen. Der Leistungserbringer wählt das Einzelprodukt unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots bzw. gegebenenfalls Lieferverträge mit den Krankenkassen aus.

Die Verordnung eines Hilfsmittels unter seinem Herstellernamen sowie eines nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführten Hilfsmittels bedarf einer entsprechenden Begründung.

Zur Vereinfachung der Abgrenzung der Leistungszuständigkeit bei der Gewährung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln hat der GKV-Spitzenverband in der Richtlinie die Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel mit Doppelfunktion bestimmt.

Sie können sowohl Vorsorgezwecken, der Krankenbehandlung, der Vorbeugung einer drohenden Behinderung oder dem Behinderungsausgleich als auch der Pflegeerleichterung, der Linderung von Beschwerden des Pflegebedürftigen oder der Ermöglichung einer selbständigeren Lebensführung dienen.

Die Richtlinie legt das Verhältnis zur Aufteilung der Ausgaben für die doppelfunktionalen Hilfsmittel zwischen gesetzlicher Krankenversicherung und sozialer Pflegeversicherung für alle Kassen nach einheitlichen Maßstäben fest.

Ein "Abgrenzungskatalog" der Spitzenverbände der Krankenkassen führt Hilfsmittel bei vollstationärer Pflege auf, die grundsätzlich zur Ausstattung eines Pflegeheims zählen bzw. für die Leistungspflicht der Krankenkasse nach § 33 SGB V besteht.