Wirtschaftlichkeitsprüfung

Die Wirkstoffvereinbarung mit Wirkstoffprüfung (sog. "gesteuerter Arzneimittelmarkt") gilt bereits seit 1. Dezember 2014 und wird fortlaufend weiterentwickelt und angepasst (derzeit Version 3.0 in Kraft seit 1. Januar 2020).

Die Wirkstoffvereinbarung beinhaltet den Großteil der Arzneimittel und trägt den Grundsatz "Steuern statt Prüfen" - dies geschieht über die vereinbarten Verordnungsziele (Generika- und Leitsubstanzziele unter Berücksichtigung von Rabattverträgen).

Sie regelt aber auch die Kriterien, unter welchen Bedingungen ein Arzt/Praxis in eine Prüfung kommen kann. Voraussetzung dafür ist, dass bestimmte Auffälligkeitskriterien erfüllt sind, insbesondere wenn der Arzt/Praxis sein persönliches Gesamtziels nicht erreicht hat.

Mehr Informationen zur Wirkstoffvereinbarung siehe "Verordnungen"

Die "Qualifizierte Auffälligkeitsprüfung Arzneimittel“ (sog. "nicht-gesteuerter Arzneimittelmarkt") beinhaltet grundsätzlich alle Arzneimittel, welche nicht von der Wirkstoffvereinbarung erfasst sind, weil diese nicht mit den Werkzeugen der Wirkstoffvereinbarung steuerbar sind. Die Prüfung beinhaltet verschiedene Prüffelder und wird mittels einer repräsentativen Einzelfallprüfung durchgeführt. Voraussetzung für eine Prüfung ist, dass bestimmte Auffälligkeitskriterien für eine Überschreitung erfüllt sind.

Bitte beachten: Diese Prüfung findet derzeit nicht statt. Die KVB und die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen verhandeln aktuell die neuen Inhalte.

Die "Qualifizierte Auffälligkeitsprüfung Heilmittel" ist eine statistische Prüfung (sog. "GKV-Prüfung") und beinhaltet ausschließlich die Prüfung der Heilmittelverordnungen im Bereich der Physiotherapie. Dabei werden die Kosten für Heilmittelverordnungen im Rahmen der besonderen Verordnungsbedarfe aus dem Verordnungsvolumen des Arztes/Praxis herausgerechnet.

Heilmittelverordnungen im Rahmen des langfristigen Heilmittelbedarfs unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Ebenfalls unberücksichtigt bleiben Verordnungen im Rahmen des langfristigen Heilmittelbedarfs, welche zwar nicht in Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie aufgelistet sind, aber von der Krankenkasse genehmigt wurden.

Somit bleiben sowohl die Verordnungskosten der besonderen Verordnungsbedarfe, als auch die des langfristigen Heilmittelbedarfs bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung unberücksichtigt. Diese sind vor Einleitung des Prüfverfahrens im vollen Umfang zu berücksichtigen bzw. herauszurechnen.

Für Verordnungen aus den Bereichen der Ergotherapie, Ernährungstherapie, Podologie und Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie findet diese Prüfung keine Anwendung.

Die Prüfung beinhaltet verschiedene Prüffelder und wird auf Basis der Heilmittel-Richtlinie, mittels einer Einzelfallprüfung durchgeführt. Voraussetzung dafür ist, dass bestimmte Auffälligkeitskriterien für eine Überschreitung der Verordnungskosten erfüllt sind:

Erstes Aufgreifkriterium für eine Auffälligkeit ist zunächst die Überschreitung des statistischen Mittelwerts der Kosten je Verordnungsfall (sog. Verordnungskostenfall) der Arztfachgruppe (sog. Prüfgruppe) in dem zu prüfenden Quartal um mehr als 50 %. Bei der Ermittlung eines Verordnungsfalls werden alle Verordnungen eines Versicherten je Arzt/Praxis entsprechend zusammengefasst.

Der Verordnungskostenfall der Arztfachgruppe und des Arztes/Praxis ergibt sich aus den Gesamtkosten der Heilmittelverordnungen im Bereich der Physiotherapie geteilt durch die Anzahl der Verordnungsfälle/Versicherten, für die prüfrelevante Verordnungen ausgestellt wurden.

Für Ärzte/Praxen, die den Verordnungskostenfallwert der Arztfachgruppe überschreiten, erfolgt nun die Prüfung, ob in den einzelnen Prüffeldern weitere Auffälligkeiten bzw. Überschreitungen vorliegen.
Ärzte/Praxen, die weniger als 10 Verordnungen (Rezepte) je Prüffeld im Bereich der Physiotherapie haben, bleiben von der Prüfung ausgenommen.

Die Prüfung und Ermittlung des unwirtschaftlichen Mehraufwandes erfolgt durch die Prüfungsstelle Ärzte Bayern. Es gilt aber weiterhin der Grundsatz: "Beratung vor Regress!". D.h., bei erstmaliger Auffälligkeit erfolgt zunächst eine individuelle, persönliche Beratung durch die Prüfungsstelle. Erst wenn der Arzt/Praxis in einem späteren Quartal – nach durchgeführter Beratung und rechtskräftigem Bescheid – erneut auffällig wird und in eine Prüfung kommt, kann eine Nachforderung (vormals "Regress") festgesetzt werden.

Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung wird die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots beurteilt, d.h., ob Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich waren und ob das Maß des Notwendigen nicht überschritten wurde. Es wird somit das "Wie" erbrachter und verordneter (abrechnungsfähiger) Leistungen untersucht, also die Quantität und die Wirtschaftlichkeit in Einzelfällen.

Durchgeführt wird die Wirtschaftlichkeitsprüfung von den Prüfungseinrichtungen, der Prüfungsstelle Ärzte Bayern sowie dem Beschwerdeausschuss Ärzte Bayern. Beide sind selbständige und unabhängige Einrichtungen der gemeinsamen Selbstverwaltung.

Vom Prüfungsumfang der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausgenommen sind Feststellungen, ob eine ärztlich erbrachte Leistung überhaupt vom Leistungsumfang der GKV gedeckt ist oder etwa unrechtmäßig geleistet wurde. Somit ist dies keine Frage der Wirtschaftlichkeit, sondern eine Frage der sachlich-rechnerischen Richtigkeit, welche zur Abrechnungsprüfung nach § 106d SGB V gehört.

Bei der Abrechnungsprüfung wird das "Ob" untersucht, also ob die Leistungen rechtmäßig waren. Die Rechtmäßigkeit der Abrechnung umfasst die rechtlich ordnungsgemäße Leistungserbringung und die formal richtige Abrechnung der erbrachten Leistungen und der geltend gemachten Sachkosten. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung zielt somit auf die Feststellung ab, ob die abgerechneten Leistungen rechtlich ordnungsgemäß, also ohne Verstoß gegen gesetzliche, vertragliche oder satzungsrechtliche Bestimmungen, erbracht worden sind. Bestandteil dieser Prüfung ist die Plausibilitätsprüfung.

Die Plausibilitätsprüfung stellt ein Verfahren dar, mit dessen Hilfe aufgrund bestimmter Anhaltspunkte und vergleichender Betrachtungen die rechtliche Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnungen vermutet werden kann (sog. Schlüssigkeitsprüfung). Anhaltspunkte für eine solche Vermutung sind Abrechnungsauffälligkeiten.

Gibt die Plausibilitätsprüfung Anlass für die Annahme, dass der Arzt die Leistungen in einem unwirtschaftlichen Ausmaß erbracht hat, kann die Kassenärztliche Vereinigung die Einleitung eines Verfahrens der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106a SGB V veranlassen.

Durchgeführt wird die Abrechnungsprüfung von der Kassenärztlichen Vereinigung im Rahmen des gesetzlichen Gewährleistungsauftrages. Aber auch die Krankenkassen haben die die Plausibilität der Abrechnungen für die in § 106d Abs. 3 SGB V genannten Sachverhalte zu prüfen.

Mehr Informationen zur Abrechnungsprüfung siehe "Abrechnung"